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  • 香港赛马会论坛三中三:小儿急性偏瘫

    (别名小儿急性偏瘫综合征)

    香港赛马会一马中特 www.otnbt.tw 小儿急性偏瘫是一组临床综合征,其特点是后天因素引起的、以急性一侧性肢体瘫痪为主要表现。发病原理主要是由于脑血流灌注不足而累及一侧皮质脊髓束的功能??杉谀芤鸨杖阅远霾”涞母髦旨不?。临床除偏瘫外,可伴有惊厥、意识障碍等症状。

    小儿急性偏瘫是指后天获得的急性偏瘫,是由多种病因引起的一种综合征。临床主要表现为急性偏瘫,常伴有惊厥、失语、智力障碍或行为异常。

    国外脑性瘫痪发病率报道为1.5‰~5‰,我国部分地区调查发病率为1.7‰~6.3‰。

    病因

    小儿急性偏瘫中医病因:

    山东淄博古方中医疑难病研究所认为小儿急性偏瘫的外因主要是外感时邪,阻滞经络,内因则为先天禀赋不足,后天失于调养。

    小儿急性偏瘫中医病机:

    病机要点为湿热、风火阻窜经络。病位涉及脑、肝、脾、肾等。起病早期以标实突出,后期则渐显本虚之象。

    小儿急性偏瘫西医病因:

    现代医学认为本病多因闭塞性脑血管病变造成局部脑组织缺血或坏死所致,以大脑中动脉病变最为常见。病因以感染引起的脑血管炎最多,由致病微生物直接侵犯或感染后的变态反应所致。结核杆菌、化脓菌、病毒、钩端螺旋体感染均可引起偏瘫,其中以结核杆菌所致者更常见。感染后或预防接种后可因变态反应引起血管周围炎而致偏瘫。惊厥后脑损伤是小儿急性偏瘫另一常见原因,其中以惊厥持续状态所引起者最多见。脑血管畸形、颅脑外伤、神经皮肤综合征、同型胱氨酸尿症、脑肿瘤等也可出现偏瘫,或以偏瘫为主要表现。

    症状

    小儿急性偏瘫的相关症状有

    小儿急性偏瘫临床表现:

    ①卒中型,最多见,突然抽搐、高热、昏迷,出现偏瘫,有时抽搐呈癫痫持续状态。一侧视力障碍,语言障碍与偏瘫同时存在。

    ②急性型,仅表现为偏瘫,无神志改变或仅有短暂意识障碍。

    ③间隔型,暂时性一侧肢体无力,常见颈动脉闭塞,若瘫痪对侧的颈动脉搏动减弱,具有诊断意义。起病情况决定了病变的性质,血管栓塞者可于数分钟内发??;血栓形成者起病较慢,可在数小时或数天内间歇或进行性加剧,但多数无抽搐;血管瘤破裂引起者起病急骤,突然头部剧痛,面色苍白,出冷汗。

    常常在抽搐停止后出现瘫痪。约3~4个月运动功能逐渐恢复,下肢功能恢复比上肢快,约半数留有不同程度的后遗症,严重者肢体有畸形。如果脑部基底节受损出现不自主的手足运动或舞蹈样动作;颅神经受损时出现面瘫、吞咽困难、流涎及说话发音不清;如果颞叶、枕叶或顶叶受损可出现视力障碍、失语或感觉障碍等;更为严重者,可有智能和行为方面的障碍。

    检查

    小儿急性偏瘫检查:

    根据年龄、临床表现、病史、体检,选择损伤小而获益多的方法。

    1.脑脊液检查在特发性小儿急性偏瘫一般不做腰穿,因脑脊液没有特异改变,除非确认有脑膜炎或蛛网膜下腔出血时才检查脑脊液。

    2.血液学检查全血计数、血气、血沉、凝血酶原时间、纤维蛋白原等,必要时血红蛋白电泳。疑有高凝状态时,检查蛋白C、S、抗凝血酶Ⅲ有无缺乏。

    3.代谢病检查可根据各例特点检查血电解质、血或尿中氨基酸、乳酸、尿糖、有机酸、血脂、尿素、肝功能等。

    4.其他疑有自身免疫病时,测狼疮抗体、抗磷脂抗体等

    鉴别诊断

    小儿急性偏瘫的病因鉴别

    小儿急性偏瘫原因众多。应根据病史、体征、惊厥发作特点、颅内压增高、心血管征候、脑电图及影像学检查以及其他辅助检查来确定病因。

    首先应考虑有无可用特异疗法治疗的疾病,以便及早正确处理,如细菌性脑膜炎、脓肿、肿瘤、硬膜外或硬膜下血肿、脑内血肿等。如果脑梗死症状伴心肾血管病、脑病、复发倾向和免疫炎症标记时,应考虑自身免疫性脑血管炎。如有外伤史、头颈疼痛、瞳孔霍纳症,可考虑颈动脉夹层动脉瘤。有偏瘫复发、进行性认知障碍,应除外烟雾病。有发热、全脑症状、脑膜刺激征时,应考虑细菌性或病毒性感染。部分性癫痫发作后的Todd麻痹虽持续短暂,也应与小儿急性偏瘫鉴别。

    遗传代谢病所致急性脑梗死可由家族史、各项生化检查而得到诊断。水痘病毒感染后可出现晚发性脑卒中,HIV感染的首发症状可能表现为脑卒中。

    2.交替性偏瘫(alternating hemiplegia) 是左、右侧偏瘫交替发生,常提示有弥漫性血管病,如烟雾病、血管炎等,也见于偏瘫型偏头痛、偏瘫型癫痫发作、脑脱髓鞘病等。偏瘫型偏头痛发作时,脑血流量有局部减低,可能有一过性血管痉挛。惊厥发作伴偏瘫有两种不同的情况,一是在癫痫发作后抽动的肢体出现短暂的瘫痪,

    此时相应的局部脑血流灌注减低,经数分钟至数天则完全恢复,称为Todd麻痹。另一种情况的性质尚有争论,有人认为是“偏瘫性癫痫发作”,发作时脑电图显示对侧大脑半球有棘慢波,以SPECT检查该区的脑血流量有增加,CT检查正常,故认为偏瘫是癫痫发作的表现。此外,有一种特发性小儿交替性偏瘫(idiopathic alternating hemiplegia of childhood),原因不明,散发性或遗传性,有的与偏头痛有关。起病于婴儿期,有反复的偏瘫发作,左右侧交替出现。

    病程多为慢性进行性,但有的病例可于数年后自然缓解。特发性交替性偏瘫除了偏瘫以外,还可有肌张力不全、舞蹈手足徐动、共济失调、眼震、自主神经症状、癫痫发作等症状。也可有智力发育迟缓。

    并发症

    小儿急性偏瘫可见于小儿任何年龄,但以6岁以下多见。根据起病开始时的症状及病程可分以下类型:

    1.暴发性起病较多见,症状立即达到高峰?;级蝗黄?,常合并惊厥发作和意识障碍。惊厥限于一侧,偶可扩展至全身。偏瘫发展迅速,惊厥停止后即可显现,1~2天内达顶点。上肢和面肌瘫痪为主,下肢较轻??际背食诨盒蕴被?,肌张力低,腱反射引不出,但可有病理反射。2~3周后变为痉挛性瘫痪,肌张力增高,病理反射明显。如不及时处理,2~3个月后往往出现肌腱挛缩。运动功能的恢复多6个月以内,但多数病例有后遗症。此外,也可见偏身感觉障碍、偏盲等。

    2.急性起病偏瘫在3~7天(可达10余天)内发展到顶点,一般不伴惊厥发作,意识障碍不明显或仅为一过性。运动功能恢复较完全,一部分遗有轻的运动障碍。

    3.轻型只有暂时性一侧肢体软弱无力,于数天内即可恢复。

    4.复发性偏瘫指一侧肢体在瘫痪恢复后,该侧又发生多次瘫痪,两次偏瘫之间的间隔时间各例不一,多数病例的运动功能恢复完全。小儿急性偏瘫的首发症状常因年龄而不同。在年长儿多以偏瘫开始,一部分伴有惊厥;婴幼儿常以惊厥开始,然后出现偏瘫。多数病儿在起病时意识清楚,只少数有不同程度的意识障碍。生命体征多无明显变化。

    5.腔隙性脑梗死(lacunar cerebral infarcts) 是脑动脉深穿支闭塞引起的缺血性微栓塞,常为多发,晚期坏死组织被清除而形成多个小囊腔。病因在成人以动脉硬化为主,在小儿常找不到特异病因,可见于烟雾病、病毒感染(特别是水痘后)。梗死部位多见于大脑皮质下,如基底节、内囊、丘脑、脑干、小脑等。临床表现因梗死部位而不同,有的无明显症状,有的是单纯偏瘫,或为共济失调伴轻偏瘫,也可能为偏身舞蹈手足徐动,或出现注视麻痹、构音不清、吞咽困难等。

    6.短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA) 是指脑局部因供血不足而引起的暂时性脑功能障碍。小儿TIA越来越受到重视,因其可发展为典型脑梗死。TIA的临床特点是突然出现偏瘫,持续时间短(数分钟至数小时),在24h内完全恢复,影像学检查看不到病变,易复发。小儿颈动脉系统TIA较多见,表现为偏瘫、失语、偏身感觉异常、视力障碍等。小儿椎-基底动脉系统TIA主要表现为眩晕、呕吐、复视、视力或视野症状、共济失调、吞咽困难、构音障碍等。交叉性麻痹(一侧脑神经麻痹伴对侧偏瘫),是一侧脑干缺血的表现。

    并发症:常合并惊厥发作和意识障碍,2~3个月后往往出现肌腱挛缩,多数病例有后遗症,偏身感觉障碍、偏盲、运动障碍、共济失调、吞咽困难、构音障碍等。

    分型

    小儿急性偏瘫临证重在辨清虚实。一般新病多实,常见发热门渴,烦躁不安,尿赤便秘等症。久病伤正,则伴乏力自汗,面色不华,肢体痿弱不用等症。山东淄博古方中医疑难病研究所治疗小儿急性偏瘫临床常见证候分型如下。

    1.湿热阻络

    主证:一侧肢体活动不利,多见硬瘫,身热不扬,烦躁不安,大便粘滞不爽,尿赤而少,舌质红,苔厚腻,脉滑数。

    分析:本证由素蕴内湿,复感外邪,湿热蕴里所致。湿热内盛,流注经络,血脉不畅,故见肢体活动不利。湿热熏蒸,故见身热不扬,尿赤而少,大便粘滞不爽诸症。

    2.肝阳偏亢

    主证:半身不遂,面赤口渴,头晕目眩,或见惊厥抽搐,甚则神昏谵妄,舌质红,舌苔黄,脉弦数。

    分析:本证由素体阴虚,水不涵木,肝阳偏亢所致。风阳内扰,气逆血瘀,络脉瘀阻,故见半身不遂。阳亢于上,故见头晕目眩。肝风内动,故见惊厥抽搐。心神被扰,故见神昏谵妄。

    3.气虚血瘀

    主证:一侧肢体偏枯不用,软弱无力,或僵硬拘挛,面色萎黄,倦怠懒言,纳呆便溏,舌质谈,苔白,脉细弱。

    分析:本证由久病气虚,血脉不畅,经络不通所致。气虚血滞,经络瘀阻,筋脉失养,故见肢体偏枯不用,或僵硬拘挛。气血不足,故见倦怠懒言,面色萎黄等症。

    中医治疗

    小儿急性偏瘫山东淄博古方中医疑难病研究所辩证治疗:

    古方中医治疗本病,早期以祛邪通络为基本大法,久病正虚者,则以扶正补虚为主。

    1.湿热阻络

    治法:清热利湿,疏通经络。

    2.肝阳偏亢

    治法:育阴潜阳,平肝熄风。

    3.气虚血瘀

    治法:补气和血,祛瘀通络。

    预防

    本症明确病因的以感染、颅内血管畸形、颅脑创伤、心脏疾病、血液病、代谢性疾病多见。重点应积极防治上述病因引发本症

    所属部位

    全身

    所属分科

    儿科
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